WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH

1. Wniosek do ................................................................................................................................................................................................

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2. Wnioskodawca ..........................................................................................................................................................................................

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                                                          (nazwa firmy i jej siedziba albo nazwisko, imię i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP oraz nr REGON)

3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych

w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. l ustawy o ochronie danych osobowych: ............................................................

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...............................................................................................................................................................* ٱ ew. cd. w załączniku nr ..........

4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych: .............................................................................................................................

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...............................................................................................................................................................* ٱ ew. cd. w załączniku nr ...........

5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane: ...................................................................................................

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6. Zakres żądanych informacji ze zbioru: ....................................................................................................................................................

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...............................................................................................................................................................* ٱ ew. cd. w załączniku nr ...........

7.	Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych: ........................................................................................................

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...............................................................................................................................................................* ٱ ew. cd. w załączniku nr ...........

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* Jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą "x".

                       ( miejsce na znaczki opłaty skarbowej )

                								                                   ....................................................................
                                                                                                                                                                                              (data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)